Unikanie alergenów całorocznych w leczeniu chorób o podłożu alergicznym - astmy, atopowego zapalenia skóry, alergicznego nieżytu nosa

Autor: dr n. med. Katarzyna Olejniczak 

„Medycyna jest sztuką opartą na wiedzy” William Osler

Alergen to białko lub glikoproteina, który ma w swojej cząsteczce miejsca aktywne, tzw. epitopy mające zdolność do łączenia się z immunoglobuliną E -przeciwciałem biorącym udział w uczuleniu. Nośnikami alergenów są pyłki roślin, roztocze, sierść, czy ślina zwierząt.

Uczulenie to stan, w którym doszło do produkcji swoistych IgE w odpowiedzi na kontakt z alergenem, ale nie jest to równoznaczne z wystąpieniem choroby, dlatego też stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał IgE przeciwko wybranym alergenom mówi o uczuleniu, niekoniecznie idzie w parze z aktywną chorobą-alergią.

Uczulenie na alergeny wziewne jest bardzo powszechne. Może spowodować rozwój alergicznego nieżytu nosa, astmy u dzieci i dorosłych, atopowego zapalenia skóry. Może ono dotyczyć jednego lub wielu alergenów. Alergia może też być i często jest wielonarządowa. Objawy mogą występować sezonowo, a szczególnie przy uczuleniu na pyłki roślin lub prawie całorocznie jak przy uczuleniu na roztocze kurzu domowego, sierść zwierząt (kota, psa, chomika, królika, kawii domowej, czyli świnki morskiej) i zarodniki pleśni. Duże stężenie alergenów może w istotny sposób wpływać na zaostrzenie astmy, alergicznego nieżytu nosa czy atopowego zapalenia skóry. Wskazania do unikania konkretnych alergenów mają pacjenci objawowi, z udokumentowanym uczuleniem na konkretne alergeny.
Równie ważne jest minimalizowanie narażenia na czynniki drażniące, które nie uczulają, jak np. dym tytoniowy, smog, ale mogą istotnie pogorszyć przebieg astmy. Udowodniono, że obniżenie stężenia roztoczy w otoczeniu osoby z objawami uczulenia zmniejsza te objawy np. nadreaktywność oskrzeli.

Roztocze to stawonogi, niewidoczne dla ludzkiego oka, żyją w tkanych materiałach jak obicia krzeseł, foteli, łóżek, dywany, wykładziny. Żywią się złuszczonym ludzkim naskórkiem i innym materiałem organicznym. Do życia wymagają też odpowiedniej ciepłoty i wilgotności.
Szkodliwość w stosunku do ludzi wiąże się tylko z możliwością wywołania uczulenia. Uczulają białka pochodzące z odchodów roztoczy jak ich DNA, enzymy, endotoksyny. Cząstki te są stosunkowo ciężkie, unoszą się w powietrzu bardzo krótko, po zmąceniu powietrza przy np. przebieraniu pościeli, następnie szybko osiadają na powierzchni mebli, podłodze, stąd bezpośredni kontakt z pościelą, czy podczas zabawy na zanieczyszczonym dywanie lub meblach tapicerowanych jest główną przyczyną uczulenia. Stąd stosowanie oczyszczacza powietrza w wypadku roztoczy ma umiarkowane zastosowanie.

Komponenty alergenów roztoczy najczęściej uczulające to Der p1, Der p2, Der f1, Der f2 (analiza komponentów w różnych alergenach jest rozległym tematem, wiedza o nich pomaga w ustaleniu np. reakcji krzyżowych, wskazań do odczulania).

Postępowanie w celu zmniejszenia ilości roztoczy w pomieszczeniu
1. Wskazane jest:

• Utrzymywanie temperatury w pomieszczeniach 20-21°C
• Cotygodniowa zmiana pościeli, pranie koców, ochraniaczy na materace, pościeli w wodzie o temp co najmniej 60°C lub wyższej, wskazane suszenie pościeli w suszarce nastawionej na gorące powietrze
• Założenie odpowiednich pokrowców, opornych na przenikanie roztoczy na poduszki, materace, kołdry- naturalne tkaniny z porami do 6 mikr oporne na przenikanie roztoczy, są alternatywą dla opakowań syntetycznych, plastikowych, które blokują przepływ powietrza i są trudne do zaakceptowania.
• Usunięcie starych wykładzin, dywanów zwłaszcza z pokoju, w którym się śpi. Czyszczenie pozostawionych dywanów i wykładzin powinno być przeprowadzone tzw. suchą parą, najlepiej przez pralnię.
• Obniżenie wilgotności w pomieszczeniu poniżej 50%, pozostawienie lekko uchylonych okien, wybór mieszkania na wyższym piętrze. Suche mieszkania mają kilkakrotnie mniejsze stężenie alergenów roztoczy. Klimat wysokogórski, mroźne zimy sprzyjają niskiej wilgotności powietrza.
• Stosowanie środków roztoczobójczych, odkurzaczy z filtrem (HEPA), odkurzanie mebli „na mokro”, użycie mopa lub odkurzacza zamiast miotły
• Ograniczenie ilości pluszowych zabawek, częste ich pranie w temp ok 60st

2. Niewskazane jest stosowanie nawilżaczy powietrza - dość szybko ulegają zanieczyszczeniu i są też przyczyną wspomnianego wyżej rozwoju roztoczy i grzybów. Efekty działania filtrów powietrza wykorzystujących jonizację (produkujące ozon) nie zostały udowodnione, mogą natomiast drażnić drogi oddechowe osób chorujących na astmę.

Pleśnie
Pleśnie rozwijają się w ciepłym i wilgotnym środowisku, w warunkach polskich szczególnie intensywnie w czasie wilgotnego lata i jesieni. Zielono-grafitowe osady widoczne mogą być kabinach prysznicowych, lodówce (tacki pod zamrażalnikiem), piwnice (nie tylko podłoga, ściany ale też cała jej zawartość). Często przydomowe sadzawki, stawy, rzeczki są źródłem stałej wilgoci, w domu są to kwiaty, nieszczelne zlewy i instalacja wodno-kanalizacyjna, zbierająca się woda pod prysznicem i wanną. Ochrona przed pleśniami to przede wszystkim dokładne, fizyczne oczyszczenie powierzchni z już istniejącej wegetacji, osuszenie powierzchni i powietrza. Pomieszczenia powinny mieć wilgotność poniżej 50%. Stosowane środki czyszczące to najczęściej ocet, boraks, detergenty, rozcieńczone środki wybielające. Wilgotne spleśniałe dywany muszą być usunięte, gdyż wyczyszczenie z zarodników pleśni jest niemożliwe.
Usunięcie pleśni z mieszkania pacjenta chorującego na astmę jest wskazane bez względu na wynik testów skórnych, czyli nawet jeśli nie wykażą uczulenia na najczęściej wykonywane rodzaje pleśni tj. Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Pencyllium (nie obejmują one jednak całego profilu uczulających pleśni). W badaniach wykazano, że przynosi to znaczną poprawę w przebiegu choroby. Chodzi tu nie tylko o kwestię uczulenia, ale odpowiedź na związki toksyczne wydzielane przez pleśnie (mykotoksyny).

Alergeny pochodzenia zwierzęcego
to najczęściej białka występujące w skórze, ślinie, sierści, włosach zwierząt domowych jak pies i kot, ale też innych zwierząt jak chomiki, świnki morskie, fretki, szczury, gady, ptaki. Większość osób uczulonych na alergeny zwierząt prezentuje wyżej wymienione objawy alergii.
Szczególnie uciążliwe są alergeny kota (główny uczulający alergen u kota to glikoproteina Fel d1 wydzielana w ślinie i gruczołach łojowych zwierzęcia, moczu oraz sierści i włosach). Nawet rasy kotów pozbawione futra zawierają Fel d1. Nie wyhodowano jak dotąd ”hipoalergicznego” kota, ale od dawna próbuje się zmniejszyć siłę uczulającą jego alergenów. Na przykład, do karmy zwierzęcia dodawane są przeciwciała anty Fel d1 wyprodukowane w żółtkach kurzych aby zmniejszyć ilość wydzielanego Fel d1. Są też próby „szczepienia” kota własną, odpowiednio modyfikowaną glikoproteiną Fel d1, celem wytworzenia neutralizujących przeciwciał zmniejszających Fel d1 u konkretnego zwierzęcia, trwają badania. Najprostsza, ale wymagające czasu i zaangażowania jest hodowla zwierząt ze stwierdzonym niższym stężeniem Fel d1. Nie wiadomo jednak, czy zmniejszenie ilości będzie jednoznaczne z niewystępowaniem objawów.
Wszystkie psy uczulają w podobnym nasileniu, główne białko uczulające, Can f1 występuje we wszystkich rasach w podobnym stężeniu. Nie ma też różnicy w sile uczulania między psem mającym włosy i sierść.

W razie wystąpienia objawów uczulenia najlepszym rozwiązaniem byłoby nietrzymanie zwierząt w domu. Wyznaczenie zwierzęciu miejsca przebywania w określonym obszarze domu jest rozwiązaniem połowiczym, które może nie zdać egzaminu ze względu na łatwe przenoszenie alergenów (złuszczonego naskórka, sierści, włosów) z kurzem czy na ubraniu. Zastosowanie filtrów oczyszczających powietrze miałoby sens tylko wówczas jeśli zwierzę zostało usunięte z domu, a tapicerowane meble i dywany zostały poddane intensywnemu czyszczeniu lub usunięte. Czas potrzebny do całkowitego oczyszczenia powietrza z alergenów, szczególnie kota może wynieść nawet rok.

Najbardziej efektywne są wg specjalistów oczyszczacze powietrza z filtrem HEPA, najlepiej, umieszczone w sypialni. Wskazane jest też częste, gruntowne sprzątanie, podobnie jak w wypadku roztoczy odkurzaczem z filtrem HEPA.
Mycie zwierzęcia jest wskazane, zwłaszcza psa np. 2 x w tygodniu może przynieść ulgę; w stosunku do kota, wyniki badań są mniej optymistyczne, wskazują, że już po kilku dniach po kąpieli alergeny kocie ponownie są w powietrzu.

Gryzonie również mogą być przyczyną wystąpienia objawów choroby. Przykładem może być białko zawarte w moczu myszy. Może być przyczyną zaostrzeń astmy, jak również, w niektórych przypadkach jej rozwoju, zwłaszcza u najmłodszych dzieci. Dotyczy to głównie wielomieszkaniowych budynków, gdzie zaniedbano deratyzację.

Wyżej wymienione działania są konieczne u pacjentów prezentujących objawy uczulenia w postaci alergicznego nieżytu nosa, astmy, atopowego zapalenia skóry. Jednak postępowanie takie musi być wielokierunkowe. Wybrane pojedyncze działania, jak na przykład założenie wyłącznie pokrowców na poduszki odniesie bardzo mizerny efekt. Uzyskanie całkowitej remisji objawów jest często niemożliwe bez dodatkowych kroków jak unikanie narażenia na dodatkowe alergeny, włączenie leczenia farmakologicznego czy swoista immunoterapia.
Na zakończenie zwracam uwagę na kwestię poruszoną na początku artykułu, tj na odróżnienie stanu uczulenia na alergen i wystąpienia choroby na podłożu alergicznym: leczenie tylko w sytuacji wystąpienia objawów, a w razie stwierdzenia objawów-omówione wyżej wielokierunkowe postępowanie.
Piśmiennictwo:

1. Vredegoor D, Willemse T, Chapman M et al. Can f 1 levels in hair and homes of different dog breeds: lack of evidence to describe any dog breed as hypoallergenic. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(4):904
2. Lockey RF, The myth of hypoallergenic dogs (and cats).J Allergy Clin Immunol. 2012 Oct;130(4):910-1. doi: 10.1016/j.jaci.2012.08.019.
3. Leas B, D'Anci K, Apter A at al Effectiveness of indoor allergen reduction in asthma management: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(5):1854.