Autor: Dr n. med. Katarzyna Olejniczak

Oblicza nadwrażliwości pokarmowej

Alergia pokarmowa to nieprawidłowa reakcja immunologiczna na pokarm skutkująca wystąpieniem objawów. Należy do szerszej grupy reakcji niepożądanych na pokarm, na który pacjent może być uczulony lub może go nie tolerować z powodu np. niedoboru enzymów trawiących, toksyn zawartych w pokarmie, czynników drażniących i wielu innych przyczyn. Uporządkowanie definicji i zrozumienie mechanizmów odpowiedzialnych za wystąpienie objawów ułatwia diagnostykę i leczenie. Uważna obserwacja objawów przez pacjenta jest nie przeceniona.

Objawy alergii pokarmowej - różnią się nasileniem, lokalizacją, zajęciem narządów, czasem wystąpienia objawów po spożyciu pokarmu. Jest to uzależnione od mechanizmu reakcji w organizmie (proces IgE-zależny lub IgE-niezależny - czyli związany lub nie z powstaniem swoistych przeciwciał w organizmie) - stąd w planowaniu diagnostyki i leczenia konieczny jest dobrze zebrany wywiad. Powstanie swoistych przeciwciał IgE w kierunku białka danego pokarmu to skomplikowany proces immunologiczny (aktywowane są składniki krwi: limfocyty-po licznych przemianach produkują swoiste IgE, a komórki tuczne, bazofile - pod wpływem swoistych IgE wydzielają odpowiednie markery odpowiedzialne za wystąpienie objawów). Alergia pokarmowa jest najczęściej utożsamiana z tym rodzajem alergii, czyli IgE-zależnej, a badania skierowane są na wykrycie przyczynowego alergenu (testy skórne, swoiste IgE oznaczone we krwi potwierdzają uczulenie na dany pokarm). Ważne jest to, że tylko konkretne objawy sugerują ten rodzaj alergii pokarmowej - tj. IgE-zależnej. Zaczynają się po kilku minutach do dwóch godzin po spożyciu pokarmu. Może wystąpić świąd skóry wokół ust, podniebienia, pieczenie (OAS-zespół alergii jamy ustnej), rumień, pokrzywka z obrzękiem (np. wokół oczu), łzawienie, katar, kichanie, obrzęk nosa, chrypka, ale również objawy anafilaksji - obrzęk krtani z utrudnionym oddechem, duszność, świszczący oddech i kaszel, wymioty, biegunka, przyspieszenie czynności serca, a także omdlenie, zawroty głowy i drgawki. Uczulenie na pokarmy dotyczy 5-10% najmłodszych dzieci do 1 roku życia - jednak wartość ta dotyczy stwierdzonego uczulenia, a nie wystąpienia objawów, czyli reakcji alergicznej/alergii. Jej wartość jest najwyższa w 1 roku życia, w dalszych latach życia systematycznie zmniejsza się, utrzymując się w przedziale 3-4%.

Alergia pokarmowa, a właściwie bardziej adekwatna nazwa nadwrażliwość pokarmowa może również przebiegać z atopowym zapaleniem skóry czy eozynofilowymi chorobami przewodu pokarmowego (eozynofilowe zapalenie przełyku, żołądka, jelit), gdzie mechanizm zapalenia jest mieszany, bo oprócz udziału wyżej opisywanego mechanizmu, mogą dodatkowo brać udział inne komórki krwi jak np. eozynofile, obserwowany jest tu udział alergii IgE-niezależnej (badania ukierunkowane na znalezienie przyczynowego alergenu nie przyniosą odpowiedzi)

W grupie najmłodszych objawy tego rodzaju nadwrażliwości pokarmowej prezentują się przykładowo w postaci wyprysku skórnego tj. rumienia, szorstkiej skóry, swędzących grudek. Te zmiany, zwłaszcza u niemowląt, w powiązaniu z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego mogą wywołać niepokój, płaczliwość, słaby przyrost masy ciała. Ze względu na różny mechanizm zapalenia alergicznego konieczne jest sprecyzowanie objawów, bo na tej podstawie można oszacować czy badania w kierunku sprawczych alergenów są sensowne. Z pomocą przychodzi tu skrupulatna obserwacja objawów po wprowadzeniu diety eliminacyjnej, która jest elementem nie tylko diagnostyki, ale i skutecznym leczeniem.

Kolejnym przykładem trudności diagnostycznych, wspomnianym wyżej, są choroby eozynofilowe przewodu pokarmowego zaczynając od żołądka „w dół” (jelit, w tym dwunastnicy, jelita krętego, grubego). Co raz częściej aktualnie prezentowane objawy jak niestrawność, zgaga, ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, biegunki przypisuje się uczuleniu na pokarmy. Mimo, że trudno jest ustalić z całą pewnością że przyczyną jest właśnie pokarm, to wiadomo, że ponad połowa pacjentów choruje na inne choroby alergiczne. Z tej grupy schorzeń wyodrębniono eozynofilowe zapalenie przełyku, które jest chorobą nie w pełni poznaną, nie zalicza się też jej do chorób z nadwrażliwości na alergeny, chociaż dieta ma duży udział w leczeniu. Objawia się trudnościami w przełykaniu pokarmów stałych, wydłużeniem czasu żucia, czasami uczuciem uwięźnięcia pokarmu w przełyku lub bólem za mostkiem. Charakterystyczny jest naciek eozynofilów w śluzówce żołądka, badania w kierunku swoistych IgE są częściej ujemne, ale nie jest to regułą. Przyczyna choroby nie jest do końca poznana, jednak w leczeniu szczególne znaczenie ma dieta eliminacyjna (czasem udaje się wykryć swoiste IgE na konkretny pokarm i zastosować celowaną dietę, jednak częściej eliminuje się najbardziej prawdopodobne alergeny tj. mleko, jajka, soję, pszenicę, orzeszki ziemne i orzechy, skorupiaki i dodatkowo stosuje się środki farmakologiczne.

Warto też wspomnieć o celiakii, która znajduje się w grupie niepożądanych reakcji na pokarm-nadwrażliwości - o podłożu autoimmunologicznym (w odróżnieniu od IgE-zależnej alergii na gluten (pszenica, żyto).

Pojęcie alergii pokarmowej jest niestety często nieprawidłowo przypisywane innym niepożądanym reakcjom na pokarm, gdzie nie stwierdza się udziału mechanizmów immunologicznych. Bardziej adekwatna nazwa to nietolerancja pokarmowa, u podłoża której występują różne czynniki, jak: niedobór enzymów trawiących (np. niedobór laktazy), wpływ toksyn z pokarmów (np. ryb makrelowatych), wpływ dobrze znanych substancji jak np. teina czy kofeina, sztuczne dodatki do potraw - np. spulchniające, poprawiające kolor, smak, przedłużające trwałość.

W podsumowaniu , warto, przygotowując się do wizyty u lekarza alergologa usystematyzować, jak wyżej wspomniano, dotychczasowe objawy. Wskazane jest też zabranie dotychczasowych wyników, kart leczenia szpitalnego. Nawet podstawowa morfologia krwi z rozmazem krwinek białych może pomóc (zwłaszcza u dzieci) w postawieniu rozpoznania.

Piśmiennictwo:

Sampson HA, Aceves S, Bock SA at al, Food allergy: a practice parameter update-2014. JACI 134, 1016-25 e43, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2014.05.013
Luyt D, Ball H., Makwana M., at al. BSACI guideline for diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy, 2014, 642-672
Anvari S, Miller J, Chih-Yin Y at al. IgE-mediated food allergy, https://doi.org/10.1007/s12016-018-8710-3