Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą

Autor: Lek. med. Izabela Wegner-Karwacka

 

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą jest trudnym momentem w życiu przyszłej mamy. Spotyka się ona nie tylko z nowymi lekami i koniecznością monitorowania wartości ciśnienia tętniczego do ukończenia ciąży a nawet połogu, ale przede wszystkim z dużymi obawami o nienarodzone dziecko oraz zmianą planowanego rozwiązania ciąży. W większości przypadków, po wyjściu z gabinetu lekarskiego pacjentki poza rozpoznaniem otrzymują receptę na leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi, dzienniczek samokontroli oraz ustne zalecenia, co robić dalej. W stresie związanym z nową sytuacją, już po przekroczeniu progu przychodni pacjentki zapominają o wielu istotnych informacjach. Ten post ma na celu rozwiać wiele, choć na pewno nie wszystkie wątpliwości pacjentek.

Problem nadciśnienia tętniczego (NT) w okresie ciąży dotyczy nawet 10 % ciąż. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) NT i jego powikłania są jedną z najczęstszych przyczyn zgonów ciężarnych w krajach rozwiniętych. Brzmi poważnie i tak należy je traktować, jednak pamiętaj, że w zdecydowanej większości sytuacji nadciśnienie w ciąży można skutecznie uregulować i bezpiecznie poprowadzić do momentu porodu.

1. Nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą – czyli co?

Podział NT, czyli jak poprawnie definiować NT u kobiet w okresie ciąży.

*NT przewlekłe – NT występujące przed ciążą lub rozpoznane przez 20 tygodniem ciąży (t.c.) i utrzymujące się zazwyczaj sześć tygodni i dłużej po porodzie ( może być pierwotne, wtórne lub z nałożonym stanem przedrzucawkowym).
*stany nadciśnieniowe związane z ciążą- czyli takie, które pojawiają się po połowie ciąży

NT wywołane (dawniej -indukowane) ciążą – NT rozwijające się po 20 tc i ustępujące do sześciu tygodni po porodzie (w okresie połogu);

stan przedrzucawkowy.

Uwaga: 20 t.c. jest to tylko punkt orientacyjny w ocenie klinicznej, a nie ścisła granica rozpoznania.
Uwaga: W 16-18 t.c. Pojawia się maksymalne w ciąży obniżenie ciśnienia tętniczego, jest to fizjologiczny stan.
Uwaga: Rzadkim stanem klinicznym jest nałożenie NT wywołanego ciążą na NT przewlekłe.

2. Kiedy lekarz rozpoznaje nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą?

NT wywołane ciążą rozpoznaje się jeśli:
wartości ciśnienia skurczowego ≥140 mmHg i/ lub rozkurczowego ≥90 mmHg.

Można je sklasyfikować jako:

- łagodne – 140-159/ 90-109 mmHg

- ciężkie ≥160/110 mmHg

Rozpoznanie łagodnego NT wywołanego ciążą należy potwierdzić w pomiarach poza gabinetem lekarskim- pomiary domowe, jeżeli posiadasz ciśnieniomierz lub w trakcie dwóch osobnych wizyt w gabinecie lekarskim. Podejdź jednak spokojnie do pomiarów w gabinecie lekarskim, ponieważ często są one zawyżone z wielu powodów: przez pieszą wędrówkę do gabinetu lekarskiego, przez stres związany z wizytą, przez biały fartuch położnej lub lekarza:)
Dlatego często nieco podwyższone ciśnienie przez wizytą może być zupełnie unormowane już po lub w domu. Dlatego tak przydatne jest weryfikowanie tych wartości w spokojnych, domowych warunkach.

W przypadku ciśnienia tętniczego spełniającego kryterium ciężkiego i kilkukrotnych pomiarach w ciągu 15-30 minut w gabinecie lekarskim otrzymasz skierowanie do Szpitala.

Uwaga: w przypadku pomiarów domowych oraz ABMP (całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego- tzw. Holter) za wartości rozpoznania NT uznaje się: wartości dzienne ≥135 i/ lub ≥85 mmHg, wartości nocne ≥120 i lub ≥70 mmHg.

Istotnym elementem diagnostyki nadciśnienia jest również badanie prenatalne I trymestru ciąży. Zmiany w przepływach naczyniowych ciężarnej mogą być wskazaniem do wzdrożenia profilaktyki stanu przedrzucawkowego już na początku ciąży.

ABMP – badanie holterowskie

W sytuacji realnego podejrzenia lub rozpoznania nadciśnienia podczas ciąży lekarz może zlecić Ci tzw. badanie holterowskie, czyli ABMP – ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego. To po prostu przenośny aparat do pomiarów, który „ instalujesz” sobie na całą dobę. Dzięki temu można dokładnie ocenić rozłożenie wartości ciśnienia tętniczego w trakcie doby, żeby dobrać odpowiednie leki.

Poniżej udostępniamy instrukcję takiego badania. Brzmi poważnie, w praktyce nie jest takie skomplikowane.
ABMP – krok po kroku:

1. Założenie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego.

2. Zaprogramowanie (wpisanie minimum imienia i nazwiska) i podłączenie aparatu do mankietu za pomocą dość długiego przewodu. Aparat to urządzenie wielkości około 12x 7 x 3 cm, zawieszone na szyi.

3. Pomiar kontrolny włączany manualnie przez osobę zakładającą ABMP.

4. Pomiary dzienne wykonywane są w odstępach 15 minutowych.

5. Pomiary nocne wykonywanie są w odstępach 30 minutowych.

6. W trakcie pomiaru dziennego, w miarę możliwości usiądź i oprzyj przedramię na twardym podłożu, nie rozmawiaj oraz nie spożywaj pokarmu.

7. Jeżeli w trakcie pomiaru niemożliwe jest przyjęcie pozycji siedzącej, kończynę górną należy opuścić luźno wzdłuż tułowia, zatrzymać się, jeżeli jesteśmy w trakcie ruchu, i poczekać na wykonanie pomiaru.

8. Pomiary nocne wykonywanie są w pozycji leżącej.

9. W przypadku nieprawidłowej pozycji w trakcie pomiaru aparat może przeprowadzić pomiar ponownie.

10. Po 24 godzinach urządzenie jest rozłączane, a dane przesyłane do specjalnego programu komputerowego, następnie poddawane analizie przez lekarza zlecającego badanie. Niekiedy wymagane jest podanie godzin spoczynku nocnego.

11. Po wykonaniu ABMP powinno otrzymać się wydruk raportu z badania oraz zalecenia co do dalszego postępowania.

ABMP mimo że jest badaniem nieinwazyjnym, to z uwagi na trudność w dostępności, czasochłonność oraz uciążliwość dla pacjentki nie jest badaniem zlecanym każdej pacjentce z rozpoznaniem NT wywołanego ciążą. Najwięcej korzyści z Holtera ciśnieniowego mogą odnieść pacjentki z ciężkim i/ lub wczesnym NT oraz pacjentki, u których w poprzedniej ciąży
wystąpiło nadciśnienie tętnicze ciążowe i/ lub stan przedrzucawkowy. Holter ciśnieniowy jest zakładany w Poradni Nadciśnienia Tętniczego (kardiolog), Poradni Patologii Ciąży, Gabinecie Lekarza Prowadzącego Ciążę lub w Szpitalu podczas hospitalizacji pacjentki.

4. Pomiary domowe – co warto wiedzieć.

U kobiet z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą lub stanem przedrzucawkowym poleca się wykonywanie domowych pomiarów ciśnienia tętniczego — po dwa pomiary rano (odstęp 1–2 min) i po dwa pomiary wieczorem (odstęp 1–2 min) — przed posiłkiem i przed przyjęciem leków — schemat 2 × 2.
Powyższe postępowanie jest zgodne z rekomendacjami „Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie” wg polskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów.
Lekarz Prowadzący może zalecić kontrolę ciśnienia tętniczego np. 3-4 razy na dobę, jeżeli uzna, że jest taka konieczność. Pomiary domowe najlepiej wykonywać aparatem automatycznym posiadający walidację do pomiarów domowych w okresie ciąży. Rozmiar mankietu powinien być dobrany do wielkości ramienia pacjentki (w idealnym mankiecie część gumowa powinna mieć długość 80%, a szerokość 40% obwodu ramienia). Powinien być wykonywany po kilkuminutowym odpoczynku, w pozycji siedzącej, z podpartymi plecami. Kończyna górna w całości obnażona, bez uciskającej odzieży, podparta na twardym podłożu.
Uwaga: Lista walidowanych automatycznych aparatów do pomiarów ciśnienia poza- i gabinetowych znajduje się na stronie https://bihsoc.org/bp-monitors/

5. Leki – Panie Doktorze czy na pewno konieczne?

Tak, tak i jeszcze raz tak. Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą są bezpieczne zarówno dla matki jak i dla dziecka. Oczywiście nie ma leków 100% bezpiecznych w czasie ciąży ( w ogóle takich leków nie ma, pamiętajmy że nawet woda w odpowiednio dużej ilości może być dla organizmu szkodliwa). Lekiem pierwszego rzutu, stosowanym w większości przypadków, jest metyldopa (nazwa handlowa preparatu Dopegyt). Leczenie zaczynamy zazwyczaj od niskich naskuteczniejszych dawek- 2-3 razy dziennie 250 mg, stopniowo w miarę potrzeby zwiększając do maksymalnie 4 razy 500 mg. Leczenie jest modyfikowane w zależności od wartości ciśnienia tętniczego uzyskiwanych w pomiarach domowych. Gdy istnieje taka konieczność i metyldopa nie zapewnia prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego- zachodzi potrzeba terapii skojarzonej, czyli dołączenia leków z innej grupy- o innym mechanizmie działania. Do najczęściej stosowanych należą betaadrenolityki (np. metoprolol, labetalol) oraz antagoniści wapnia (np. , nifedypina, nitrendypina, werapamil). Leki z innych grup są stosowane zwykle w warunkach szpitalnych, więc ich omówienie nie jest w tym momencie istotne. Ważne jest, że leki takie jak labetalol oraz nifedypina są w Polsce niedostępne i mogą zostać sprowadzone w razie potrzeby na import docelowy.

Głównymi działaniami niepożądanymi, z którymi pacjentki mogą mieć do czynienia są w przypadku metyldopy: senność, zawroty głowy, osłabienie i uczucie zmęczenia. W przypadku beta- adrenolityków możemy spodziewać się spowolnienia częstości pracy serca zarówno matki jak i płodu (bradykardii) – nie powinny być stosowane u osób z blokami przedsionkowo- komorowymi oraz astmą oskrzelową. Antagoniści wapnia wśród działań niepożądanych mogą wywołać hipotonię – nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego (głównie nifedypina), bóle i zawroty głowy, zaczerwienienia skóry twarzy z uczuciem gorąca oraz obrzęki kończyn dolnych.
Uwaga: Dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą to utrzymywanie wartości ciśnienia tętniczego w trakcie terapii przeciwnadciśnienowej w zakresie wartości 110–139/81–85 mm Hg. Niższe wartości podczas leczenia wskazują, że może stosowane dawki są za wysokie. Z kolei wyższe wartości powinny być powodem do zwiększenia dawki, ewentualnie wdrożenia leczenia skojarzonego.

6. Dobrostan płodu – co przyszła mama powinna wiedzieć.

Nadciśnienie w ciąży może doprowadzać do takich powikłań jak: zaburzenia wzrastania płodu, przedwczesne oddzielanie łożyska, stan przedrzucawkowy, rzucawka, poród przedwczesny, obumarcie płodu.

Na ocenę dobrostanu płodu składa się wiele elementów.
Po pierwsze, to co może robić każda mama we własnym zakresie to obserwować ruchy płodu. Powinno się je oceniać w okresach największej aktywności płodu, w godzinach porannych lub po głównych posiłkach (pomijając pierwszą godzinę po jedzeniu).

Uwaga: O dobrostanie płodu mówimy gdy występują co najmniej 4 ruchy na godzinę lub 10 ruchów w ciągu dwóch godzin.
Przy słabszym niż dotychczas odczuwaniu ruchów płodu, ich zmniejszonej ilości lub całkowitego ich braku, bezwzględnie udaj się do Szpitala celem dokładnej oceny dobrostanu płodu. Pamiętaj! Lepiej odwiedzić Szpital jeden raz za dużo niż o jeden raz za mało. W tym momencie chodzi o zdrowie i życie Twojego Maluszka, więc nie zwlekaj. Istnieje duża szansa,
że już na Izbie Przyjęć zaczniesz odczuwać ruchy płodu prawidłowo, jednak w tym przypadku zawsze lepiej dokładnie sprawdzić, czy wszystko jest w porządku.
Do innych metod oceny dobrostanu płodu należy wykonanie i interpretacja zapisu kardiotokograficznego (KTG).

Uwaga: Pacjentki z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą od 36 t.c. powinny mieć jeden raz w tygodniu wykonywane zapisy KTG.
W trakcie wizyty u Lekarza Prowadzącego lub w trakcie pobytu w Szpitalu może zostać wykonany tzw. test biofizyczny płodu (test Manninga) – jest to ocena kilku parametrów w badaniu usg.
W ciążach powikłanych nadciśnieniem tętniczym możemy zaobserwować różne postaci zaburzeń wzrastania Maluszka i należy je ściśle monitorować. W tym celu wykonuje się ocenę ultrasonograficzną wzrastania płodu z oceną ilości płynu owodniowego oraz tzw. przepływami w usg Doppler . Ten zakres badań jest przydatny w ocenie wydolności łożyska oraz prognozach co do możliwości donoszenia ciąży o kolejne tygodnie.

7. Badania laboratoryjne – konieczne minimum.

Wśród badań laboratoryjnych, których wykonanie wydaje się niezbędne do oceny całościowej pacjentki należą: ocena morfologii, stężenia glukozy na czczo, lipidogramu, stężenia sodu, potasu, kwasu moczowego i kreatyniny (oszacowanie eGFR), aktywności aminotransferaz (AspAT, AlAT), stężenia TSH, badania ogólnego moczu z oceną osadu oraz badania elektrokardiograficznego. Ilość wykonywanych badań zależy w dużej mierze od momentu rozpoznania nadciśnienia tętniczego, wartości ciśnienia tętniczego, rodzaju stosowanych leków oraz często doświadczenia Lekarza Prowadzącego. Panel zleconych badań jest zazwyczaj dobierany indywidualnie dla danej pacjentki.

Część badań służy ocenie wydolności niektórych narządów pacjentki, część ma za zadanie pomóc w rozpoznaniu rozpoczynającego się, bądź już obecnego stanu przedrzucawkowego, który może bezpośrednio zagrażać zdrowiu i życiu zarówno płodu jak i matki.

8. Poród – oczekiwania kontra rzeczywistość.

W tym miejscu przyszłe mamy zapewne wstrzymają oddech. Ich wymarzony scenariusz porodu zostaje zburzony. Świat legł w gruzach. Jak się z tego podnieść? Poprzez wiedzę co do dalszych planów postępowania.

Zgodnie z Rekomendacjami dotyczącymi indukcji porodu Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z lipca 2017 r.: „Indukcja porodu w ciąży z nadciśnieniem tętniczym niepowikłanym jest zalecana po 38. tygodniu ciąży ze względu na zwiększone ryzyko powikłań u matki. W przypadkach występowania dodatkowych powikłań u ciężarnej z nadciśnieniem tętniczym należy rozważyć ukończenie ciąży, niezależnie od czasu jej trwania, w sposób adekwatny do sytuacji klinicznej.”

Znaczy to, że od swojego Lekarza Prowadzącego pacjentka z nadciśnieniem tętniczym ciążowym w okresie od 38+0 tygodnia ciąży do 38+6 tygodnia ciąży powinna otrzymać skierowanie i zgłosić się do Szpitala celem indukcji porodu. Oczywiście część pacjentek do tego czasu urodzi samoistnie, lecz znacznie większy odsetek będzie wymagał przygotowania szyjki macicy do porodu, a więc jego indukcji.

Uwaga: Czy rozpoznanie nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą jest wskazaniem do cięcia cesarskiego?
Nie. Niepowikłane nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą, przy braku innych wskazań do cięcia cesarskiego, jest wskazaniem do wcześniejszej indukcji porodu naturalnego.

9. Połóg – czy wszystko wróci do normy?

U większości pacjentek z niepowikłanym NT wywołanym ciążą można zredukować lub całkowicie odstawić leki w trakcie pierwszych dwóch tygodni połogu. Często pacjentki wychodząc ze Szpitala mają zalecenia tylko regularnej kontroli ciśnienia tętniczego, gdyż wraz z urodzeniem łożyska, zaczyna się przywracanie prawidłowego funkcjonowania organizmu i już w Szpitalu udaje się zaprzestać terapii przeciwnadciśnieniowej. U niewielkiej ilości pacjentek podwyższone wartości ciśnienia tętniczego utrzymują się do końca połogu, u części wymagana jest kontrola kardiologiczna w okresie trzech miesięcy po porodzie.

Pamiętaj jednak, że NT wywołane ciążą, mimo iż normalizuje się do 6 tygodni po porodzie, to wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia NT w przyszłości, a więc po takim wywiadzie w ciąży jesteś w grupie podwyższonego ryzyka.

Leki, które są stosowane w ciąży, mogą być kontynuowane w okresie połogu i w nieznacznym stopniu przenikają do mleka kobiecego – mogą być bezpiecznie stosowane w trakcie karmienia piersią.

10. Co z kolejną ciążą?

Jeżeli w pierwszej ciąży pojawiło się u Ciebie nadciśnienie, niestety jest duża szansa, że powikła ono również kolejną ciążę. Dlatego zaplanuj ją wraz z lekarzem prowadzącym i przy wsparciu kardiologa. Zmiana stylu życia, dieta i wczesna prewencja w kolejnej ciąży mogą sprawić, że może nie unikniesz nadciśnienia, ale będzie ono miało znacznie łagodniejszy i lepiej kontrolowany przebieg, co pozwoli uniknąć związanych z nim powikłań.