autorzy: lekarz Aleksandra Chęcińska, dr n. med. Tomasz Olejniczak

Co to jest konflikt serologiczny?

Kon­flikt se­ro­lo­gicz­ny występuje wówczas, jeśli jest niezgodność grup krwi pomiędzy matką i dzieckiem, najczęściej jeśli matka ma grupę krwi Rh (-), a ojciec Rh (+) i płód odziedziczy po ojcu grupę antygenów niezgodną z układem matki.

Sza­cu­je się, że kon­flikt se­ro­lo­gicz­ny i bę­dą­ca jego wy­ni­kiem cho­ro­ba he­mo­li­tycz­na dotyczy poniżej 1 % wszystkich ciąż. Wówczas organizm kobiety ciężarnej produkuje przeciwciała odpornościowe skierowane przeciwko antygenom krwinek czerwonych płodu. Pojawia się już podczas niewielkiego przecieku krwi płodu do krwioobiegu matki, wystarczy nieznaczna objętość ok. 0,2 ml. Do przecieku krwi między płodem a matką dochodzi podczas naruszenia bariery łożyskowej, czyli podczas porodu, poronienia, operacji ciąży ektopowej, zabiegów wewnątrzmacicznych oraz niektórych krwawień podczas ciąży.

Układ odpornościowy matki uznaje krwinki płodu za obce i zaczyna wytwarzać przeciwciała – dochodzi do immunizacji. Imunnizacja to proces pobudzenia organizmu do reakcji immunologicznej, produkcji przeciwciał w odpowiedzi na dany antygen, w tym przypadku antygeny erytrocytów płodu. Jeśli przeciwciała matki dostaną się do krwioobiegu płodu, po połączeniu z antygenami krwinek czerwonych płodu doprowadzą do ich rozpadu – hemolizy.

Przyczyną immunizacji mogą być wszystkie antygeny krwinek czerwonych – erytrocytów. Najczęściej dochodzi do niej w wyniku niezgodności w zakresie antygenu D z układu Rh. Niezgodność może być spowodowana w układzie Rh również od antygenu C, c, E oraz w innych układach grupowych krwi np. AB0, Kell, MNSs, Kidd, Duffy, Diego, Colton.

Do konfliktu w układzie krwi AB0 dochodzi, gdy ciężarna ma np. grupę krwi 0, a dziecko ma grupę krwi A, B lub AB. W tej sytuacji organizm matki produkuje przeciwciała, w analogiczny sposób jak powyżej. Ten rodzaj konfliktu serologicznego ma łagodniejszy przebieg, najczęściej nie powoduje niedokrwistości ani cięższych konsekwencji u płodu. Ryzyko konfliktu serologicznego, występującego w układzie grup krwi AB0, jest takie samo w każdej ciąży.

Jakie są konsekwencje konfliktu serologicznego dla płodu?

Hemoliza, czyli rozpad krwinek czerwonych, spowodowana konfliktem serologicznym, prowadzi do wystąpienia u płodu choroby hemolitycznej. Może objawiać się jako niedokrwistość płodu o różnym nasileniu, żółtaczka płodu, obrzęk płodu, w skrajnych przypadkach obumarcie wewnątrzmaciczne płodu.

Jak rozpoznaje się konflikt serologiczny?

Potwierdzeniem rozpoznania konfliktu serologicznego jest stwierdzenie we krwi matki przeciwciał przeciwko antygenom krwinkowym dziecka.

Badania, które umożliwiają rozpoznanie:

- oznaczenia grupy krwi obojga rodziców

- wykonanie pośredniego odczynu Coombsa (pośredni test antyglobulinowy), który wykrywa krążące we krwi przeciwciała.

W przypadku stwierdzenia przeciwciał, konieczna jest stała kontrola ich poziomu oraz szczegółowa diagnostyka ultrasonograficzna. Gdy miano przeciwciał narasta, w dalszym postępowaniu rekomenduje się diagnostykę inwazyjną - kordocentezę.

Ujemny test odczynu Coombsa powinien być powtórzony między 28, a 34 tygodniem ciąży. Celem monitorowania płodu, wykonuje się badania USG dopplerowskie oceniające m.in. przepływ w tętnicy środkowej mózgu płodu. Wdrożenie monitorowania z wykorzystaniem badań dopplerowskich pozwala na wykrycie niedokrwistości u płodu.

Kordocenteza jest inwazyjnym badaniem diagnostycznym, umożliwiającym pozyskanie krwi płodu z naczynia krwionośnego pępowiny, do dalszych testów i badań. Odpowiednia diagnostyka i wdrożone leczenie dają duże szanse na urodzenie zdrowego dziecka.

Profilaktyka

Profilaktyka konfliktu serologicznego polega na podaniu immunoglobulin anty D w ciągu 72 h po porodzie, pełna profilaktyka obejmuje również śródciążowe podanie immunoglobuliny między 28, a 30 tygodniem ciąży.
Profilaktykę konfliktu w zakresie antygenu RhD stosuje się u kobiet RhD-ujemnych, które nie wytworzyły przeciwciał anty-D. Kobiecie RhD-ujemnej, u której stwierdza się przeciwciała przeciwko innym antygenom, ale nie wykrywa się przeciwciał anty-D, należy podać immunoglobulinę anty-RhD.

Istnieje również moż­li­wość wykonania nie­in­wa­zyj­nej metody dia­gno­stycz­nej, podlegającej na po­bra­niu krwi mat­ki i wy­izo­lo­wa­niu z niej wol­ne­go DNA pło­do­we­go, takie badanie umożliwia stwierdzenie w trak­cie cią­ży, czy dziec­ko ma krew Rh-do­dat­nią.

Leczenie

Leczenie skutków konfliktu serologicznego u płodu, zależne jest od nasilenia objawów. W przebiegu hemolizy zwiększa się ilość bilirubiny, powodując żółtaczkę u noworodków. Podstawą leczenia żółtaczki jest fototerapia.

W zaawansowanej chorobie hemolitycznej płodu wykonuje się transfuzję wymienną, która ma na celu eliminacje przeciwciał przeciwko krwinkom płodu oraz wyrównanie niedokrwistości.  Preparat krwi do transfuzji jest to koncentrat krwinek czerwonych zawieszonych w świeżo mrożonym osoczu.

Źródła

- Brę­bo­ro­wicz G.H. (red.) Po­łoż­nic­to i gi­ne­ko­lo­gia. Tom I. War­sza­wa 2020,

- Profilaktyka śródciążowa i okołoporodowa konfliktu serologicznego. Marta Baczyńska-Strzecha1, Jarosław Kalinka1 Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018;3(2):64-69.