Cukrzyca w ciąży

Autor: Marek Walczak, dr n. med Tomasz Olejniczak, dr n. med Joanna Niepsuj - Biniaś

Cukrzyca - na pewno większość z Was kojarzy to pojęcie. Z tym rozpoznaniem każdego roku spotykamy się coraz częściej wśród bliskich czy znajomych. W pierwszej chwili powiązanie cukrzycy i ciąży może nie wydawać się takie oczywiste. Może pomyślimy o przyszłych mamach, które decydują się na ciążę w późniejszym wieku lub mających problem z dodatkowymi kilogramami już przed ciąża. Okazuje się jednak, że choroba ta staje się wśród ciężarnych coraz powszechniejsza i dotyka już ponad 5,5 % przyszłych mam, nawet młodych i szczupłych.

Co dla kobiety w ciąży oznacza wspomniana diagnoza? Poniższy artykuł w możliwie krótki i przystępny sposób przybliży temat cukrzycy i postara się odpowiedzieć na najbardziej nurtujące pytania

Jak to jest z tym cukrem?

Starając się zrozumieć złożone zagadnienie cukrzycy, warto na samym wstępie odświeżyć kilka podstawowych informacji, które pomogą lepiej zrozumieć charakter tej choroby.

Wraz z każdym zjadanym posiłkiem do organizmu zostają dostarczone różne składniki pokarmowe,

w tym również węglowodany, czyli inaczej mówiąc cukry.

węglowodany = cukry

Podstawowy podział rozróżnia je na proste i złożone, co prościej jest zrozumieć przez porównanie ich do składu pociągów z wagonami. Każdy oddzielny wagonik to cukier prosty – dla przykładu glukoza lub fruktoza, natomiast ich połączenie w długi skład nazywamy cukrem złożonym np. skrobią znaną z ziemniaków.

W spożywanych pokarmach często występują różnego rodzaju cukry, ale ostatecznie wszystkie są rozkładane do cukrów prostych i wchłaniane z przewodu pokarmowego do krwi. Dlatego zjedzenie posiłku powoduje, że wzrasta ilość cukrów prostych krążących w naszym krwioobiegu. Najbardziej podstawowym z cukrów prostych jest glukoza i to właśnie jej stężenie określane jest jako glikemia.

glikemia = poziom glukozy we krwi

Na podstawie obserwacji i badań ustalono odpowiednie wartości, które informują o tym, czy poziom glukozy we krwi jest odpowiedni – normoglikemia czy też może za wysoki – hiperglikemia lub za niski – hipoglikemia. Poniższe tabelki zawierają podstawowe wartości prawidłowych glikemii dla ciężarnych. Przy kontrolowaniu wyników, warto zwrócić uwagę, że glikemia może być podawana w dwóch jednostkach – miligramy na decylitr (mg/dl) lub milimole na litr (mmol/l).

Do czego potrzebujemy insuliny?

Wiedząc już czym są węglowodany i co oznacza glikemia do zrozumienia zagadnienia cukrzycy potrzebna jest jeszcze tajemnicza insulina. Z języka łacińskiego insula oznacza wyspę, a insulina jest produkowana właśnie przez specjalne komórki trzustki tworzące struktury przypominające wyspy.

Sama insulina jest hormonem, czyli substancją, która, uwolniona do krwi jest rozprowadzana po całym organizmie pełniąc bardzo istotną dla życia funkcję transportowania glukozy do wnętrza komórek. Przypominając sobie starą lokomotywę parową rolę insuliny można porównać do osoby odpowiedzialnej za ciągłe dokładanie węgla do pieca – niespalony węgiel będzie zalegał w magazynie, a sam pociąg nie ruszy z miejsca.

Cukrzyca – zachwiany cukrowy balans.

Nasz organizm, niczym dobrze skalibrowana waga, nieustannie poszukuje wewnętrznej równowagi. Nie inaczej jest w przypadku glikemii. Poziom glukozy we krwi w ciągu dnia wielokrotnie się zmienia, chociażby przez spożywane przez nas pokarmy, aktywność fizyczną czy stres.

Cukrzyca jako choroba, pojawia się w momencie, w którym organizm traci ten wewnętrzny balans, czego efektem jest utrzymujący się za wysoki poziom glikemii – hiperglikemia. Innymi słowy i w uproszczeniu – cukru we krwi jest za dużo, a trzustka produkuje zbyt mało insuliny.

Ciąża a cukrzyca

Dlaczego w ciąży?

Generalnie - cukrzyca może występować już przed ciążą lub pojawić się dopiero w trakcie ciąży. W codziennej praktyce lekarze używają akronimów z języka angielskiego i tak odpowiednio wyróżniamy
cukrzycę przedciążową tzw. PGDM (PreGestational Diabetes Mellitus) lub pojawiające się w ciąży cukrzycę ciążową, tzw. GDM (Gestational Diabetes Mellitus) oraz cukrzycę w ciąży.

Dla przyszłej mamy ciąża to czas wielu zmian, które istotnie wpływają na sposób w jaki funkcjonuje jej ciało. Wzrost stężenia takich hormonów jak estrogeny czy progesteron, szczególnie w pierwszej połowie ciąży wpływa na wzrost wydzielania insuliny. Wpływa to pozytywnie na tolerancję glukozy oraz przyczynia się do obniżenie glikemii na czczo. W drugiej połowie ciąży wzrasta ilość hormonów o działaniu przeciwnym do insuliny (kortyzol, prolaktyna, progesteron), które przyczyniają się do rozwoju insulinooporności.

Podsumowując, okres ciąży w sposób szczególny wpływa na to, jak organizm radzi sobie z gospodarowaniem węglowodanami, dlatego tak istotne jest zachowywanie odpowiedniej, dobrze zbilansowanej diety oraz utrzymywanie umiarkowanej aktywności fizycznej dostosowanej dla przyszłej mamy.

Konsekwencje dla dziecka?

Hiperglikemia w ciąży może mieć wiele szeroko sięgających konsekwencji dla płodu. Rozwijający się mały człowiek jest bardzo wrażliwy na wysokie stężenia glukozy we krwi matki. Wysokie stężenie glukozy utrzymujące się na wczesnym etapie rozwoju zarodka, może prowadzić do powstania wad rozwojowych lub wystąpienia poronień. Dlatego tak istotne jest odpowiednio wczesne planowanie ciąży i wyrównanie glikemii u pacjentek chorujących na cukrzycę przed ciążą. W późniejszym okresie rozwoju, obserwuje się wzrost częstości występowania makrosomii płodu (zbyt dużej masy ciała dziecka), która może być powodem wystąpienia komplikacji w przebiegu porodu.

Wśród innych powikłań cukrzycy wymienia się zwolnienie dojrzewania płuc mogące być przyczyną zaburzeń oddechowych po urodzeniu oraz częstsze występowanie nasilonej żółtaczki w pierwszych dniach życia noworodka. Najczęstszym niekorzystnym efektem obserwowanym u dzieci matek z cukrzycą jest hipoglikemia występująca u 10 – 60 % z nich. Nie można zapomnieć o wpływie cukrzycy na zwiększone ryzyko wystąpienia pewnych chorób na późniejszym etapie rozwoju dziecka, takich jak nadwaga i otyłość w dzieciństwie oraz rozwijające się wcześnie zaburzenia tolerancji glukozy.

Konsekwencja dla ciężarnej?

Należy pamiętać, że cukrzyca występująca jedynie w ciąży może sprzyjać jej wystąpieniu u kobiety również w późniejszym okresie życia. Długo utrzymujące się zbyt wysokie stężenia glukozy mogą prowadzić do wielu poważnych i nieodwracalnych powikłań w tym nefrologicznych, okulistycznych czy sercowo-naczyniowych.

Jak widać bardzo istotne jest poważne potraktowanie tego rozpoznania. Początkowo może się ono wydać przytłaczające i chwilowo oddalić marzenia o bezstresowej ciąży, ale bez obaw – czeka na Ciebie plan, który pomoże spokojnie doczekać do upragnionego dnia porodu. Przy odpowiednim planowaniu i przestrzeganiu kilku prostych zasad będziesz mogła uniknąć niekorzystnych konsekwencji cukrzycy.

Cukrzyca? Mamy plan!

Znasz już podstawowe informacje o tym jak organizm radzi sobie z przerabianiem węglowodanów oraz rozumiesz, jak bardzo duży wpływ ma prawidłowy poziom cukru na stan zarówno dziecka i jak i Twój. Warto więc w następnej kolejności poznać kolejne kroki, które zaproponuje dla Ciebie lekarz, aby otoczyć Cię jak najlepszą opieką.

Cukrzyca przed ciążą.

Jak już wspomnieliśmy wcześniej, jeśli cukrzyca występowała u Ciebie przed ciążą, lekarz będzie nazywał ją cukrzycą przedciążową (PGDM). Optymalnym rozwiązaniem, w tym przypadku, jest zaplanowanie ciąży, która powinna być poprzedzona diagnostyką oraz odpowiednim przygotowaniem. Rekomenduje się wyrównanie wartości stężenia glukozy na 3 do 6 miesięcy przed planowaną ciążą. Pomocne w ocenie osiągnięcia tego celu może być wykonanie pomiaru hemoglobiny glikowanej HbA1c. To badanie pokazuje średni poziom glukozy we krwi z ostatnich 2 - 3 miesięcy. Wartość docelowa dla kobiet w I trymestrze wynosi mniej niż 6,5 % i taki sam poziom warto przyjąć dla okresu prekoncepcyjnego. Jeśli w okresie przed ciążą przyjmujesz doustnie leki na cukrzycę warto możliwie wcześnie zamienić je na insulinoterapię (podskórne wstrzyknięcia insuliny).

Warto również przed ciążą ocenić wydolność nerek (badanie ogólne moczu), wartości ciśnienia tętniczego (regularne pomiary w domu), funkcję tarczycy (pomiar TSH) oraz udać się do okulisty w celu wykonania badania okulistycznego z oceną stopnia zmian na dnie oka. Oczywiście niemniej istotne jest przestrzeganie urozmaiconej diety cukrzycowej. Przez cały okres ciąży wskazane jest pozostanie pod opieką specjalisty zajmującego się cukrzycą, często we współpracy z internistą.

Pierwsza wizyta

Cukrzyca wśród kobiet w ciąży jest na tyle częstym, ale i poważnym rozpoznaniem, że wszystkie zdrowe kobiety na wczesnym etapie ciąży, są poddawane diagnostyce w jej kierunku. Pierwsze oznaczenie glukozy we krwi na czczo, wykonuje się już w I trymestrze ciąży. Wynik tego badania pozwala wstępnie ocenić, jak organizm metabolizuje glukozę.

Jeśli wynik jest prawidłowy (<92 mg/dl) diagnostyka będzie kontynuowana dopiero pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży.

W przypadku wyniku nieprawidłowego w granicach 92-125 mg/dl możesz zostać skierowana na doustny test obciążenia glukozą (OGTT), natomiast wynik przewyższający 125 mg/dl może wskazywać na występowanie u Ciebie cukrzycy i jest wskazaniem do powtórnego oznaczenia glikemii na czczo.

Podczas pierwszej wizyty lekarz zbierając wywiad dokonuje również oceny ryzyka wystąpienia cukrzycy. W przypadku wystąpienia u Ciebie pewnych czynników ryzyka możesz zostać skierowana już na samym początku swojej ciąży na doustny test obciążenia glukozą (OGTT).

Cały algorytm postępowania i drogę jaką przybierze diagnostyka cukrzycy w przypadku Twojej ciąży możesz prześledzić na załączonej grafice.

OGTT – doustny test obciążenia glukozą

Test OGTT czyli doustny test obciążenia glukozą wykonywany jest u każdej ciężarnej i ma na celu ocenę gospodarki węglowodanowej. Standardowo wykonuje się go między 24 a 28 tygodniem ciąży. Do testu trzeba się odpowiednio przygotować, aby jego wyniki były wiarygodne.

1. W dzień badania ciężarna powinna być na czczo.
2. Od ostatniego posiłku powinno upłynąć 8 – 14 godzin. (Badanie o godz. 8 rano - ostatni posiłek między godzinamy 18.00 a 0.00)
3. Przez 3 poprzedzające dni nie ograniczać spożycia węglowodanów (spożycie > 150 g przy zwykłej aktywności).

Test rozpoczyna się od pobrania krwi na czczo. Następnie w przeciągu 5-10 minut należy wypić 250 – 300 ml płynu, w którym rozpuszczone jest 75 g glukozy (w aptece możesz zaopatrzyć się w glukozę smakową – niektórym pomaga przełamać bardzo słodki płyn). Przez okres kolejnych dwóch godzin w pozycji siedzącej i bez zbędnego ruchu, należy czekać na dwa kolejne pobrania krwi – po pierwszej i drugiej godzinie od wypicia glukozy. Pamiętaj aby w czasie trwania całego testu nie chodzić, najlepiej przeczekać cały test w punkcie pobrań. Jeśli w czasie testu poczujesz się słabiej lub pojawią się mdłości zgłoś je niezwłocznie personelowi.

Cały test trwa około 2 godzin, po których będziesz mogła udać się do domu.

Wyniki badania ocenia lekarz prowadzący i na ich podstawie przedstawia pacjentce rozpoznanie.

W przypadku nieprawidłowych wyników OGTT lekarz może rozpoznać cukrzycę i zakwalifikować ją jako:

CUKRZYCIA CIĄŻOWA (GDM) lub CUKRZYCA W CIĄŻY. Rozpoznania te są do siebie zbliżone, natomiast w przypadku cukrzycy w ciąży można podejrzewać, że zaburzenia metabolizmu glukozy występowały w organizmie kobiety już przed okresem ciąży.

Skróty, z którymi również możesz się spotkać to:

• G1 DM : cukrzyca ciążowa leczona dietą
• G2 DM : cukrzyca w ciąży leczona insuliną.

Poniższy schemat przedstawia możliwe rozpoznania cukrzycy występującej w okresie ciąży.

Jak radzić sobie z cukrzycą?

Rozpoznanie cukrzycy ciążowej wiąże się z kilkoma krokami, które podjęte i przestrzegane przez ciężarną, pozwolą na bardzo dobrą kontrolę tego stanu oraz umożliwią prawidłowy rozwój ciąży. Skontaktuj się z lekarzem prowadzącym, aby omówić monitorowanie i leczenie twojego rozpoznania. Być może zaleci on wizytę w poradni diabetologicznej, abyś mogła przejść szkolenie z zakresu diety cukrzycowej oraz samodzielnej kontroli poziomu glikemii przy użyciu glukometru. Kolejne wizyty kontrolne będą pozwalały na weryfikację pomiarów i skuteczność wdrożonego postępowania.

Dieta, masa ciała, suplementacja

Nie można zapomniać, że otyłość jest istotnym czynnikiem rozwoju cukrzycy, dlatego niezbędnymi elementami leczenia są przestrzeganie diety oraz kontrola masy ciała. W samokontroli masy ciała przydatnę mogą się okazać tabele pokazujące rekomendowany przyrost kilogramów w czasie ciąży w zależności od początkowej masy ciała.

Pomocna może okazać się także wizyta u dietetyka, który pomoże zaplanować odpowiednią dietę i przedstawi propozycje przykładowych dań. Poniżej znajduje się tabela podsumowująca zalecenia dotyczące składu komponowanych posiłków.

Należy pamiętać o odpowiedniej suplementacji zarówno w okresie przed planowaną ciążą jak i w okresie ciąży i laktacji. Zalecana jest suplementacja kwasu foliowego w dawce 0,4 mg/dobę przez okres co najmniej 6 tygodni przed zajściem w ciążę do 12 tygodnia ciąży. Dzienna rekomendowana dawka suplementacji
witaminy D wynosi 2 tysiące jednostek, a dla kobiet z BMI przekraczającym 30 nawet 4 tysiące jednostek. Wysiłek fizyczny o umiarkowanej intensywności jest zalecany, oczywiście pod warunkiem braku przeciwwskazań.

Insulinoterapia

Może się okazać, że działania, które podejmiesz, aby poradzić sobie z cukrzycą, będą niewystarczające do utrzymania poziomów glukozy na odpowiednim poziomie. W takim przypadku konieczne jest zastosowanie insulinoterapii, która musi przebiegać pod okiem diabetologa lub ginekologa-położnika na oddziale leczącym ciężarne z cukrzycą. Pamiętaj też, że cukrzyca leczona insuliną w ciąży, według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników - jest wskazaniem do porodu w ośrodku o najwyższym - III stopniu referencji.

Poród

Cukrzyca niepowikłana nie stanowi wskazania do porodu zabiegowego ani przedwczesnego ukończenia ciąży. Podczas badań USG lekarz możliwe dokładnie ocenia ryzyko wystąpienia dystocji barkowej (trudności z urodzeniem barku) wykonując pomiary biometryczne i ustalając przewidywaną masę płodu. Wskazaniami co zakończenia ciąży przez cięcie cesarskie jest stwierdzenie w badaniu USG przewidywanej masy płodu w przewyższającej 4200 g lub różnica obwodu brzuszka (AC) i główki (HC) większej niż 4 cm.

Przebieg porodu siłami natury wymaga od personelu medycznego monitorowania glikemii i jeśli będzie taka potrzeba, odpowiedniego korygowania jego poziomu. Cukrzyca wpływa również na sam termin porodu, który jeśli nie zacznie się wcześniej, powinien być odpowiednio indukowany po 38 lub 39 tygodniu ciąży.

Po porodzie

W przypadku cukrzycy ciążowej leczonej dietą w pierwszych dobach po porodzie wskazane jest badanie glikemii na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach. Jeżeli wartości są prawidłowe- można zakończyć samokontrolę glikemii.

Szczęśliwa mama, która w przebiegu cukrzycy stosowała insulinoterapię, po porodzie nadal powinna monitorować poziomy glikemii oraz w początkowym okresie utrzymać podskórne podawanie insuliny. W przypadku cukrzycy przedciążowej można podjąć próbę redukcji dawki insuliny o około 30 - 50 %, natomiast w przy cukrzycy ciążowej należy podjąć próbę zupełnego zaprzestania insulinoterapii.

Jeśli poziom glikemii będzie utrzymywał się w granicach normy, po 6 – 12 tygodniach należy wykonać test OGTT. W przypadku wyniku nieprawidłowego konieczna będzie konsultacja diabetologiczna. Prawidłowy wynik pozwala na kontrolę glikemii na czczo raz na 3 lata.

Słodkie zakończenie

Pod warunkiem stosowania się do zaleceń i odpowiedniej kontroli ciąża wikłana cukrzycą może przebiegać zupełnie prawidłowo. Nie można jednak zapominać o groźnych odległych powikłaniach, które są efektem utrzymującego się we krwi zbyt wysokiego poziomu glukozy. Cukrzyca stawia przed przyszłą mamą niemałe wyzwania, niemniej troska o dobro dziecka i własne zdrowie może być najlepszą motywacją do radzenia sobie ze wszelkimi przeciwnościami.

Jeżeli odpowiedzialnie stosujesz się do zaleceń i kontrolujesz to ciąża powikłana cukrzycą, wbrew groźnie brzmiącej nazwie, może przebiegać stabilnie i bez dodatkowych powikłań. Pamiętaj jednak, że zbyt lekkomyślne podejście do tematu może grozić przede wszystkim Twojemu dziecku oraz Tobie. Weź również pod uwagę, że cukrzyca ciążowa to taka forma ostrzeżenia- jesteś już w grupie ryzyka zachorowania na cukrzycę w przyszłości i masz jeszcze czas na zmodyfikowanie stylu życia.

POMOCNE ŹRÓDŁO WIEDZY

• Szpital Karowa – Dieta dla ciężarnej chorej na cukrzycę
• Książka pt.:„Cukrzyca i ciąża” Katarzyna Cupryk, Ewa Wender-Ożegowska
• Poradnia Diabetologiczna dla Ciężarnych: przy GPSK ul. Polna 33 w Poznaniu, tel. 61 8419 287